ДЕТСКИЙ ЭНДОКРИНОЛОГ

Врожденная надпочечниковая гиперплазия (дисфункция коры надпочечников) или адреногенитальный синдром – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников.

На сегодняшний день известно 7 форм врожденной дисфункции коры надпочечников:

Дефект STAR;

Дефицит 20,22-десмолазы (11α-гидроксилазы);

Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы;

Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы;

Дефицит 21-гидроксилазы;

Дефицит 11β-гидроксилазы;

Дефицит оксидоредуктазы.

Самой частой формой ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы: более 90% всех пациентов с ВДКН, в России, по данным скрининга, частота составляет 1:9500.

Второй по частоте формой ВДКН является дефицит 11β-гидроксилазы.

Причины

Причиной всех форм ВДКН являются мутации в генах, отвечающих за синтез ферментов или коферментов стероидогенеза, а также в гене STAR, кодирующем белок, участвующий в транспорте холестерина внутрь митохондрий. Ген, кодирующий стероид-21-гидроксилазу, (CYP21, CYP21B, CYP21A2) и гомологичный ему псевдоген (CYP21P, CYP21A, CYP21A1P) локализованы в HLA-комплексе между локусами HLA-B и HLA-DR на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3). Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита 21-гидроксилазы с типом мутации.

Патогенез

При всех формах ВДКН отмечается дефицит кортизола, что по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня АКТГ и гиперплазии надпочечников. В результате стимуляции надпочечников происходит избыточное накопление стероидов, предшествующих ферментативному блоку.

Клиническая картина каждой форм ВДКН обусловлена дефицитом гормонов, синтез которых невозможен при данном ферментативном блоке, и избытком накапливаемых предшественников.

Гормональная характеристика разных форм ВДКН

Форма ВДКН	Ген	Минерало — кортикоиды	Половые стероиды	Гормональный маркер
Дефект STAR-протеина (липоидная гиперплазия надпочечников)	STAR 8p11.2	↓	↓	—
Дефицит 20,22-десмолазы	CYP11A1 15q23—q24	↓	↓	—
Дефект СYР17	CYP17 10q24.3	↑	↓	Дезоксикортикостеронкортикостерон
Дефект 3βГСД	HSD3B2 1p13.1	↓	↓	Δ5-стероиды: прегненолон, 17ОН-прегненолон, ДНЕА
Дефицит 21-гидроксилазы	CYP21 6p21.3	↓/N	↑	17ОНР
Дефицит 11β-гидроксилазы	CYP11B1 8q21	↑	↑	11-ДОК,  11-дезоксикортикостерон
Дефицит оксидоредуктазы	POR 7q11.2	N/↓	↓	17ОНР, прогестеролон, 17ОН-прегненолон

Клиническая картина

При всех формах ВДКН имеется дефицит кортизола, что проявляется:

1. склонностью к гипогликемическому синдрому, особенно в стрессовых ситуациях и у грудных детей;
2. специфическим симптомом дефицита кортизола является гиперпигментация кожных покровов, обусловленная высоким уровнем проопиомеланокортина и его дериватов;

  3) крови определяется повышенный уровень АКТГ.

При некоторых формах ВДКН (липоидная гиперплазия надпочечников, дефицит 11α-гидроксилазы, дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы,

дефицит 21-гидроксилазы) отмечается дефицит минералокортикоидов, проявляющийся сольтеряющим синдромом.

Недостаток альдостерона вызывает снижение ререабсорбции натрия в почках, вследствие чего снижается ОЦК и АД.

У детей отмечаются неукротимая рвота, жидкий стул, боли в животе, падение АД.

В крови определяется:

• гиперкалиемия;
• гипонатриемия;
• повышение активности ренина плазмы (АРП).

Клиническая характеристика разных форм ВДКН

Форма ВДКН	Основной клинический синдром	46XY-наружные гениталии, функции гонад	46XX-наружные гениталии, функции гонад
Дефект STAR-протеина (липоидная гиперплазия надпочечников)	Синдром потери соли	Женские; гипогонадизм	N; гипогонадизм
Дефицит 20,22-десмолазы	Синдром потери соли	Женские; гипогонадизм	N; гипогонадизм
Дефект СYР17	Артериальная гипертензия	Промежуточные ближе к женским; гипогонадизм	N; гипогонадизм
Дефект 3βГСД	Синдром потери соли	Промежуточные с андрогенизацией в пубертате	Промежуточные ближе к женским; гипогонадизм
Дефицит 21-гидроксилазы	Синдром потери соли/ N	N	Промежуточные
Дефицит 11β-гидроксилазы	Артериальная гипертензия	N	Промежуточные
Дефицит оксидоредуктазы	N	Промежуточные	Промежуточные

При гипертонических формах ВДКН (дефицит 17α-гидроксилазы, дефицит 11β-гидроксилазы) имеет место избыток минералокортикоидов.

В клинической картине на первый план выходит артериальная гипертензия и симптомы гипокалиемии:

• мышечная слабость;
• полиурия;
• полидипсия.

В крови определяется низкий уровень АРП, гипокалиемия и гипернатриемия.

При некоторых формах ВДКН отмечаются нарушения синтеза половых стероидов, как в надпочечниках, так и в гонадах.

В этом случае у пациентов с кариотипом 46XY отмечается нарушение строения наружных половых органов. В дальнейшем у всех пациентов и с кариотипом 46ХХ и 46XY разовьется первичный гипергонадотропный гипогонадизм.

При тех формах ВДКН, при которых синтез половых стероидов не нарушен, ситуация обратная.

При кариотипе 46ХХ у новорожденных определяется неправильное строение наружных половых органов, в дальнейшем нарастают симптомы гиперандрогении, которые проявляются у мальчиков симптомами ложного преждевременного полового развития, а у девочек прогрессируют симптомы вирилизации. Вследствие избыточного количества надпочечниковых андрогенов происходит ускорение костного возраста, что обусловливает конечную низкорослость.