Врожденная надпочечниковая гиперплазия (дисфункция коры надпочечников) или адреногенитальный синдром – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников.
На сегодняшний день известно 7 форм врожденной дисфункции коры надпочечников:
Дефект STAR; |
Дефицит 20,22-десмолазы (11α-гидроксилазы); |
Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы; |
Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы; |
Дефицит 21-гидроксилазы; |
Дефицит 11β-гидроксилазы; |
Дефицит оксидоредуктазы. |
Самой частой формой ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы: более 90% всех пациентов с ВДКН, в России, по данным скрининга, частота составляет 1:9500.
Второй по частоте формой ВДКН является дефицит 11β-гидроксилазы.
Причины
Причиной всех форм ВДКН являются мутации в генах, отвечающих за синтез ферментов или коферментов стероидогенеза, а также в гене STAR, кодирующем белок, участвующий в транспорте холестерина внутрь митохондрий. Ген, кодирующий стероид-21-гидроксилазу, (CYP21, CYP21B, CYP21A2) и гомологичный ему псевдоген (CYP21P, CYP21A, CYP21A1P) локализованы в HLA-комплексе между локусами HLA-B и HLA-DR на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3). Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита 21-гидроксилазы с типом мутации.
Патогенез
При всех формах ВДКН отмечается дефицит кортизола, что по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня АКТГ и гиперплазии надпочечников. В результате стимуляции надпочечников происходит избыточное накопление стероидов, предшествующих ферментативному блоку.
Клиническая картина каждой форм ВДКН обусловлена дефицитом гормонов, синтез которых невозможен при данном ферментативном блоке, и избытком накапливаемых предшественников.

Гормональная характеристика разных форм ВДКН
Форма ВДКН | Ген | Минерало — кортикоиды | Половые стероиды | Гормональный маркер |
Дефект STAR-протеина (липоидная гиперплазия надпочечников) | STAR 8p11.2 | ↓ | ↓ | — |
Дефицит 20,22-десмолазы | CYP11A1 15q23—q24 | ↓ | ↓ | — |
Дефект СYР17 | CYP17 10q24.3 | ↑ | ↓ | Дезоксикортикостеронкортикостерон |
Дефект 3βГСД | HSD3B2 1p13.1 | ↓ | ↓ | Δ5-стероиды: прегненолон, 17ОН-прегненолон, ДНЕА |
Дефицит 21-гидроксилазы | CYP21 6p21.3 | ↓/N | ↑ | 17ОНР |
Дефицит 11β-гидроксилазы | CYP11B1 8q21 | ↑ | ↑ | 11-ДОК, 11-дезоксикортикостерон |
Дефицит оксидоредуктазы | POR 7q11.2 | N/↓ | ↓ | 17ОНР, прогестеролон, 17ОН-прегненолон |
Клиническая картина
При всех формах ВДКН имеется дефицит кортизола, что проявляется:
- склонностью к гипогликемическому синдрому, особенно в стрессовых ситуациях и у грудных детей;
- специфическим симптомом дефицита кортизола является гиперпигментация кожных покровов, обусловленная высоким уровнем проопиомеланокортина и его дериватов;
3) крови определяется повышенный уровень АКТГ.
При некоторых формах ВДКН (липоидная гиперплазия надпочечников, дефицит 11α-гидроксилазы, дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы,
дефицит 21-гидроксилазы) отмечается дефицит минералокортикоидов, проявляющийся сольтеряющим синдромом.
Недостаток альдостерона вызывает снижение ререабсорбции натрия в почках, вследствие чего снижается ОЦК и АД.
У детей отмечаются неукротимая рвота, жидкий стул, боли в животе, падение АД.
В крови определяется:
- гиперкалиемия;
- гипонатриемия;
- повышение активности ренина плазмы (АРП).
Клиническая характеристика разных форм ВДКН
Форма ВДКН | Основной клинический синдром | 46XY-наружные гениталии, функции гонад | 46XX-наружные гениталии, функции гонад |
Дефект STAR-протеина (липоидная гиперплазия надпочечников) | Синдром потери соли | Женские; гипогонадизм | N; гипогонадизм |
Дефицит 20,22-десмолазы | Синдром потери соли | Женские; гипогонадизм | N; гипогонадизм |
Дефект СYР17 | Артериальная гипертензия | Промежуточные ближе к женским; гипогонадизм | N; гипогонадизм |
Дефект 3βГСД | Синдром потери соли | Промежуточные с андрогенизацией в пубертате | Промежуточные ближе к женским; гипогонадизм |
Дефицит 21-гидроксилазы | Синдром потери соли/ N | N | Промежуточные |
Дефицит 11β-гидроксилазы | Артериальная гипертензия | N | Промежуточные |
Дефицит оксидоредуктазы | N | Промежуточные | Промежуточные |
При гипертонических формах ВДКН (дефицит 17α-гидроксилазы, дефицит 11β-гидроксилазы) имеет место избыток минералокортикоидов.
В клинической картине на первый план выходит артериальная гипертензия и симптомы гипокалиемии:
- мышечная слабость;
- полиурия;
- полидипсия.
В крови определяется низкий уровень АРП, гипокалиемия и гипернатриемия.
При некоторых формах ВДКН отмечаются нарушения синтеза половых стероидов, как в надпочечниках, так и в гонадах.
В этом случае у пациентов с кариотипом 46XY отмечается нарушение строения наружных половых органов. В дальнейшем у всех пациентов и с кариотипом 46ХХ и 46XY разовьется первичный гипергонадотропный гипогонадизм.
При тех формах ВДКН, при которых синтез половых стероидов не нарушен, ситуация обратная.
При кариотипе 46ХХ у новорожденных определяется неправильное строение наружных половых органов, в дальнейшем нарастают симптомы гиперандрогении, которые проявляются у мальчиков симптомами ложного преждевременного полового развития, а у девочек прогрессируют симптомы вирилизации. Вследствие избыточного количества надпочечниковых андрогенов происходит ускорение костного возраста, что обусловливает конечную низкорослость.