Нарушения половой дифференцировки или формирования пола (НФП) относятся к врожденной патологии развития, при которой отмечается несоответствие одного или нескольких компонентов определяющих пол (генетического, гонадного, фенотипического и психологического пола).
Ранее традиционно для описания данного состояния использовался термин «гермафродитизм».
В биологии этим понятием понимают одновременное или последовательное наличие мужских и женских половых признаков и репродуктивных органов у раздельнополых организмов. Термин «гермафродитизм» произошел от слияния имен двух греческих богов — Гермес (Hermes, бог мужской силы и сексуальности, что являлось составной частью его божественных качеств) и Афродита (Afrodite, богиня женской красоты, любви и сексуальности). В связи с тем, что при рождении ребенка с неправильным строением наружных половых органов половую принадлежность без дополнительных исследований определить сложно, этот термин также стали применять для описания данного клинического состояния в медицине, подчеркивая неопределенность, двойственность пола. Однако в определенный момент это определение перестало удовлетворять как пациентов, так и врачей.
Рождение ребенка с неправильным строением наружных половых органов является тяжелым психологическим стрессом для семьи малыша, неизбежно влечет за собой социальные проблемы для родственников, и существующая терминология данного состояния (гермафродитизм, гермафродит), только усугубляет психологический дискомфорт в семье. При этом использование термина «гермафродитизм» вне медицинских кругов привело к нарушению конфиденциальности болезни пациента и частым неправильным интерпретациям диагноза. С другой стороны, после того как механизмы развития тех или иных заболеваний точно установлены и современные возможности уточняющей диагностики позволяют устанавливать нозологический диагноз, возникла необходимость изменения классификации для более полного отображения природы возникшего состояния.
В связи с этим в 2006 году на международной конференции, организованной совместно Европейским и Американским обществами детских эндокринологов были пересмотрены ранее существовавшие положения. Работа экспертов завершилась принятием консенсуса по пересмотру терминологии и классификации гермафродитизма.
Почему возникает эта патология
При нормальной половой дифференцировке окончательное формирование всех половых структур соответствует нормальному набору половых хромосом — ХХ или XY.
Кариотип 46ХХ — обязательное условие для развития нормальных яичников.
Процесс развития мужского генотипа значительно сложнее. Дифференцировка яичек контролируется генами короткого плеча Y — хромосомы. В ней находится структурный ген SRY, определяющий дифференцировку неопределенной гонады в яички. Если происходит какой-то сбой в отлаженной системе формирования половых признаков во внутриутробном периоде.
Классификация нарушений формирования пола
Международный консенсус, принятый на конференции совместных Европейского и Американского обществами детских эндокринологов основывался на замене как самого термина «гермафродитизм», звучащего оскорбительно для пациентов, так и указание в диагнозе половой принадлежности, т.е.мужской или женский гермафродитизм. Рекомендовано использование термина «sex differentiation disorder» (SDD), в русском варианте — «нарушение формирования пола» (НФП).
В консенсусе подчеркивается, что современная классификация должна отражать генетический пол ребенка, молекулярно-генетическую этиологию с уточнением фенотипической вариабельности, а также оставлять возможность внесения изменений и добавления нозологических форм. В то же время она должна быть доступной пониманию пациентов и не вызывать психологический дискомфорт.
С учетом того, что (как уже упоминалось ранее) в основе нарушений формирования пола могут лежать как хромосомные аномалии, так и не связанные с изменениями хромосомного набора нарушения, в новой классификации предлагается разделение на 3 большие группы: хромосомное НФП, НФП 46ХY и НФП 46ХХ, каждая из которых включает отдельные нозологические формы.
| Типы НФП | Заболевания |
| Хромосомное НФП (аномалии половых хромосом) | 1) 45 ХО (синдром Шерешевского-Тернера и его варианты; 2) 47 ХХY (синдром Клайнфельтера и его варианты); 3) 45ХО/46 ХY ; 4) 46ХХ/46 ХY ( смешанная овотестикулярная форма НФП) |
| НФП 46ХХ | 1. Нарушения развития яичников: • дисгенезия гонад • тестикулярное НФП • овотестикулярное НФП 2. Избыток андрогенов: • дефект 21-гидроксилазы • дефект 11β-гидроксилазы • дефект POR • фетоплацентарное НФП (дефи- цит ароматазы) • материнское НФП (лютеома, прием лекарственных препара- тов) |
| НФП 46ХY | 1. Нарушения развития яичек: • чистая дисгенезия яичек • смешанная дисгенезия яичек • регрессия гонад (синдром рудиментарных яичек) 2. Нарушения биосинтеза и действия андрогенов: • дефект 17β-HSD • дефект 5 — редуктазы • дефект StAR • с индром резистентности к андрогенам — полная и неполная формы • дефект рецептора к ЛГ дефект антимюллерового гормона (АМГ) или рецептора к АМГ |
Наибольшими внешними изменениями отличаются НФП 46ХY. Это связано со сложностями дифференцировки половых органов во внутриутробном периоде.
Так при дисгенезии гонад у ребенка при обследовании визуализируется матка и отмечается низкий уровень тестостерона в малом пубертате (после 1 месяца).
При нарушении биосинтеза тестостерона — сопровождаются врожденной дисфункцией коры надпочечников и избытком андрогенов надпочечников во внутриутробном периоде. При этом матка отсутствует, но отмечается снижение уровня тестостерона.
При нарушении периферического действия андрогенов (тестостерона) — тестостерон норма или повышен, но не происходит прогресс развития нормальных вторичных половых признаков.
Алгоритм обследования больных
Дифференциальную диагностику НФП необходимо начинать незамедлительно при обнаружении следующих изменений в строении наружных половых органов, независимо от возраста ребенка:
| — женские наружные половые органы с гипертрофией клитора в сочетании с частичным срастанием больших половых губ или пальпируемых объемных образований в паховой области либо в половых губах; |
| — наружные мужские половые органы с двусторонним крипторхизмом в сочетании с микропенисом, изолированной мошоночной гипоспадией или любая форма гипоспадии в сочетании с двусторонним крипторхизмом; |
| — смешанное или неопределенное строение наружных половых органов; |
| — семейные случаи тестикулярной феминизации; |
| — несоответствие между внешним строением наружных половых органов и кариотипом. |
На первых этапах обследования ребенка принципиально важен правильный сбор анамнеза жизни и заболевания ребенка, включая установление родственных связей в семье и наличия подобной патологии у родственников, так как ряд форм НФП имеют наследственный характер передачи заболевания.
Важно помнить о возможном влиянии лекарственных препаратов, принимаемых матерью во время беременности.
Несмотря на то, что большинство форм НФП диагностируются в неонатальном периоде, подозрении на НФП иногда может возникнуть и в период полового созревания ребенка, в связи:
- с отсутствием формирования вторичных половых признаков;
- при первичной аменорее;
- при вирилизации (появление мужских черт — тембр голоса, оволосение, тип фигуры) у девочек;
- с развитием молочных желез или появлением циклических менструальноподобных выделений у мальчиков.
Существуют общие принципы диагностического поиска
В первую очередь — определение кариотипа, УЗИ малого таза и паховых областей, определение электролитов, тестостерона, 17-ОР, гонадотропинов, АМГ.
В зависимости от результатов исследования первой линии подбирают диагностические тесты: проба с хорионическим гонадотропином, проба с синактеном, дополнительные компьютерная томография или магнитно-резонансная томография малого таза, надпочечников, паховых областей, биопсия половых желез.
При рождении ребенка с НФП диагностический поиск должен быть начат незамедлительно с определения кариотипа, так как дальнейшие этапы обследования и лечения основаны именно на генетическом поле ребенка. Определение половой принадлежности новорожденного с неправильным строением наружных половых органов для внесения в свидетельство о рождении (определение паспортного пола) будет зависеть от целого ряда факторов:
- основного диагноза;
- внешнего строения половых органов;
- возможностей проведения адекватной хирургической коррекции наружных половых органов;
- учета необходимости проведения пожизненной терапии;
- религиозных и культурных традиций семьи.
