Заболевания щитовидной железы у детей в настоящее время выходят на первое место среди всей эндокринной патологии у детей.
На фоне роста числа детей с заболеваниями щитовидной железы значительно изменяется структура тиреоидной патологии, что связано с изменением экологической и радиологической обстановки на территории нашей страны. Большую роль в этом играет тот факт, что в настоящее время практически не проводят плановую йодную профилактику в йоддефицитных районах, в которых, по современным представлениям, проживает более 50% населения России. Особые последствия такая ситуация имеет для детского населения, так как помимо зоба йодная недостаточность у детей обнаруживается комплексом специфических для этого возраста психомоторных и соматических нарушений, снижением в дальнейшем фертильности и другими проявлениями. Это усугубляется тем, что тиреоидная патология наиболее часто встречается у девочек и в такой важнейший период, как пубертат.

Эндемический зоб — самое известное заболевание, которое в прошлом рассматривалось в качестве основного маркера йодного дефицита. Но и в настоящее время эндемический зоб является самым распространенным йоддефицитным заболеванием у детей, имеющим наибольшее значение в современной практике педиатра и детского эндокринолога.
В детском и подростковом возрасте максимально высокая доля эндемического зоба приходится на его диффузную форму — 95 — 97%. Относительно более редкой разновидностью йоддефицитной патологии для данной возрастной категории является узловой эндемический зоб.
Патогенез йоддефицитных заболеваний связан с непосредственным отрицательным влиянием дефицита йода на функциональное состояние многих органов и систем, в результате чего и формируются патологические состояния.

Превращения йода в организме
Молекулярный йод — химически активное вещество, сильнейший окислитель, поэтому в чистом виде в природе он не существует. Молекула йода состоит из двух атомов. Однако, йод как микроэлемент входит в состав многих природных органических соединений или присутствует в неорганических солях в виде йодид-аниона.
Основным резервуаром йода в природе является Мировой океан. В процессе эволюции Земли значительное количество йода было смыто с поверхности почвы ледниками, снегом, дождем и унесено ветрами реками в море. Из океана соединения йода, растворенные в морской воде, попадали в атмосферу и переносились ветрами обратно на Землю. В настоящее время йодный дефицит характерен для всех возвышенностей, где наблюдается частое выпадение дождей со стоком воды в реки. Однако дефицит йода также наблюдается и в областях, расположенных ниже уровня моря.
Максимальное количество йода содержится в черноземных почвах, минимальное — в подзолистых. Торф в этих почвах способен накапливать йод, но находясь в прочной химической связи, он является для растений малодоступным. Концентрация йода в местной питьевой воде отражает концентрацию йода и в почве. Обычно в йоддефицитных регионах концентрация йода в воде составляет менее 2 мкг/л. Однако, вода, как правило, не является основным источником поступления йода в организм человека.
Йод, поступающий с пищей в виде йодида, всасывается в желудочно-кишечном тракте и пополняет пул неорганического йода во внеклеточной жидкости. Из крови он легко проникает в различные органы и ткани. Значительная часть всосавшегося йода (до 17% введенного количества) избирательно поглощается щитовидной железой. Частично йод накапливается в органах, осуществляющих его выделение из организма: в почках, слюнных железах, молочной железе, в слизистой желудка.
Выделение йода из организма осуществляется главным образом почками (до 70-80% введенного количества) и частично другими секреторными железами. Потери йодида с калом незначительны и составляют всего 15 мкг в сутки. В щитовидной железе концентрируется до 6000-8000 мкг органического йода. Пул неорганического йода поддерживается в пределах 150 мкг, он пополняется в результате дейодирования Т4 и ТЗ (60 мкг) и рециркуляции йода в плазму из щитовидной железы (10-50 мкг). Ежедневно на нужды организма из щитовидной железы расходуется около 75 мкг йода в виде тиреоидных гормонов. Такая экономичная организация йодного метаболизма позволяет организму быстро адаптироваться к низкому поступлению йода из внешней среды.

Другие факторы, вызывающие увеличение щитовидной железы
В настоящее время известно большое число факторов окружающей среды, как природного, так и антропогенного происхождения, которые неблагоприятно влияют на структуру и функцию щитовидной железы, увеличивая риск возникновения ее заболеваний. Они могут вызывать зобную трансформацию щитовидной железы, влияя на нее как непосредственно, так и опосредованно, через механизмы ее регуляции.
Длительное время предполагалось, что струмогенные вещества, находящиеся в пищевых продуктах, приводят к развитию зоба.
К струмогенам относятся:
- тиоцианаты и изотиоцианаты, содержащиеся в капусте;
- продукты, содержащие цианогенные гликозиды (предшественники тиоцианатов) — к ним относятся маниока, кукуруза, сладкий картофель, бобы, маис;
- высокая концентрация тиоцианата обнаружена в ряде биологических жидкостей курильщиков;
- природное вещество гойтрин препятствует органификации йода и образованию активных тиреоидных гормонов в щитовидной железе — они содержатся в желтой репе и семенах капусты;
- алифатические дисульфиды, которые оказывают выраженное тиомочевино-подобное действие, они блокируют поглощение йода щитовидной железой и тормозят его органификацию, не подавляя при этом тиреоидную пероксидазу;
- флавоноиды — ингибируют не только пероксидазу, но и дейодиназы, тормозя тем самым периферический метаболизм тиреоидных гормонов, они также оказывают влияние на связывание тиреоидных гормонов в сыворотке и на эффекты ТТГ;
- уголь, сланцы, гуминные вещества, бытовые и промышленные отходы, химические соединения, используемые в сельском хозяйстве, являются источниками большого количества различных антитиреоидных и зобогенных факторов;
- органические угольные и сланцевые загрязнители воды могут быть основными этиологическими факторами в развитии зоба и ассоциированных с ним заболеваний, распространенных в ряде районов, богатых этими ископаемыми;
- биологические эффекты галогенизированных органических соединений, которые образуются при хлорировании питьевой воды, сточных вод и охлаждении силовых установок — они ингибируют пероксидазу и органификацию йода в щитовидной железе;
- производные 2,4-динитрофенола — они используются в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, гербицидов и фунгицидов и в промышленности при производстве красителей, обработке лесоматериалов;
- высокотоксичное вещество — дихлорди-фенилтрихлорэтан (ДДТ), которое используется при производстве пестицидов и гербицидов — оно резко изменяет структуру щитовидной железы, приводя к гиперплазии фолликулярного эпителия, увеличению размеров щитовидной железы, прогрессивному уменьшению коллоида и повышению активности микросомальных ферментов;
- фталевые эфиры, которые используются в биологии и медицине, строительстве, автомобильной промышленности, производстве мебели, одежды, они также обладают зобогенным действием.
Сочетание дефицита йода и одного или нескольких струмогенных факторов вызывают гиперплазию щитовидной железы и увеличение ее размеров.

Симптомы зоба у детей
Клиническая картина эндемического зоба у детей зависит, главным образом, от степени увеличения щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев, в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается только при целенаправленном обследовании. И лишь при тяжелой йодной недостаточности эндемический зоб может достигать гигантских размеров, либо сопровождаться образованием узлов даже при небольшой своей общей величине щитовидной железы.
В обычной клинической практике самым простым методом диагностики зоба является осмотр шеи и пальпация щитовидной железы. Этот метод позволяет выявить само наличие зоба и оценить его величину (степень выраженности), а также по нарушению консистенции (плотности) тиреоидной ткани заподозрить наличие узловых образований.
В регионах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде у детей с хорошими компенсаторными возможностями щитовидной железы, в ответ на снижение уровня свободного тироксина повышается уровень ТТГ. В свою очередь, в результате сочетанного воздействия повышенной продукции гипофизарного ТТГ и других тканевых ростстимулирующих факторов (инсулиноподобного и эпидермального факторов роста, избыточный эффект которых растормаживается под влиянием недостаточного йодирования липидов мембранных тиреоцитов — йодлактонов) увеличивается объем железы и тиреоидный статус нормализуется.
Дети с зобом нередко имеют низкие показатели физического и полового развития (особенно девочки на стадии становления менструальной функции), они хуже обучаются в школе, состояние их здоровья по многим показателям хуже: они чаще и тяжелее болеют, чаще имеют хронические заболевания, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, показателей гемопоэза и ряда параметров крови (признаки анемии, дефицит железа, дис- или реже гиперлипидемия).

Диагностика зоба у детей
Оценка щитовидной железы проводится при помощи ультразвукового исследования.
При помощи УЗИ возможно:
- точно определить размеры щитовидной железы;
- визуализировать узловые образования и определить их размеры;
- подсчитать объем щитовидной железы.
Верхние пределы нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом,
Стандартные нормативы тиреоидного объёма в зависимости от площади поверхности тела и пола детей (97-перцентиль; по данным УЗИ)
Площадь тела | девочки / мальчики | |
0,8 | 3,4 | 3,3 |
0,9 | 4,2 | 3,8 |
1,0 | 5 | 4,2 |
1,1 | 5,9 | 5 |
1,2 | 6,7 | 5,7 |
1,3 | 7,6 | 6,6 |
1,4 | 8,4 | 7,6 |
1,5 | 9,3 | 8,6 |
1,6 | 10,2 | 9,9 |
1,7 | 11,1 | 11,2 |
Профилактика зоба у детей

Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики:
- Массовая йодная профилактика — профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб).
- Групповая йодная профилактика — профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: дети, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.
- Индивидуальная йодная профилактика — профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

Лечение зоба у детей
При наличии диффузного увеличения щитовидной железы по данным пальпации, и/или увеличения ее объема по отношению к площади поверхности тела, после исключения аутоиммунного тиреоидита, диагностируется эндемический зоб 1-й или 2-й степени.Назначается прием препаратов калия йодида курсом не менее 6 мес. Если через 6 мес отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе с целью предотвращения рецидива зоба.
Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 мес не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение левотироксина (L-Тироксина) в дозе 2,6-3 мкг/кг массы тела в сутки или его комбинации с 100-150 мкг йода в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ. После нормализации размеров щитовидной железы, по данным ультразвукового исследования, проводимого каждые 6 мес, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода.
