Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи, чуть ниже щитовидного хряща, перед трахеей, охватывая спереди и с боков ее верхние кольца. Она состоит из 2-х долей, соединенных перешейком.

Закладка щитовидной железы происходит на 3-5-й нед эмбрионального развития. Примерно с 10-12-й неделе беременности щитовидная железа плода приобретает способность захватывать йод.

Функциональной единицей щитовидной железы является фолликул. По форме фолликул щитовидной железы представляет собой округлое образование в виде шара, диаметром от 50 до 200 мкм. Стенки фолликула выстланы эпителиаль­ными клетками — тиреоцитами, а полость заполнена коллоидом, основным компонентом которого являет­ся тиреоглобулин. На его поверхности происходит синтез и депонирование тиреоидных гормонов: тирокси­на и трийодтиронина, содержащих соответственно 4 и 3 атома йода. По мере необходимости Т4 и ТЗ сек-ретируются в кровь, при этом концентрация Т4 в 10-20 раз превышает концентрацию ТЗ.

Ежедневно щи­товидная железа при достаточном поступлении йода секретирует 90-110 мкг тироксина (Т4) и 5-10 мкг трийод­тиронина (Т3).

Тиреоидные гормоны циркулируют в крови в двух состояниях:

• в свободной форме;
• связанной с транспортными белками.

Между связанными и свободными фракциями гормонов установлено динамическое равновесие. Падение концентрации свободного гормона ведет к уменьшению связывания и наоборот. Эта буферная система позволяет сохранять постоянную концентра­цию свободных гормонов в крови.

Регуляция функции щитовидной железы

Главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является тиреотропный гормон гипо­физа (ТТГ), который, в свою очередь, находится под контролем гипоталамуса, вырабатывающего тиролиберин (ТРГ). Регуляция секреции ТРГ и ТТГ осуществляется при помощи механизма отрицательной обратной связи и тесно связана с уровнями Т4 и ТЗ в крови.

Если содержание тиреоидных гормонов снижается,секреция ТРГ и ТТГ быстро возрастает, и концентрация тиреоидных гормонов в крови восстанавливается и поддерживается оптимальная концентрация тиреоидных гормонов в крови.

Йод и его значение для организма ребенка

В большинстве регионов России в природной окружающей среде содержится недостаточное количество йода. В то же время известно, что йод является необходимым компонентом для синтеза гормонов щитовидной железы. Следовательно, дефицит йода в окружающей природной среде приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов и является причиной снижения функциональной активности щитовидной железы.

В организме здорового человека содержится около 15-20 мг йода, из которых 70-80% находится в щи­товидной железе.

Йод, поступающий с пищей в виде йодида, всасывается в желудочно-кишечном тракте и пополняет пул неорганического йода во внеклеточной жидкости. Из крови он легко проникает в различные органы и тка­ни. Значительная часть всосавшегося йода (до 17% введенного количества) избирательно поглощается щитовидной железой. Частично йод накапливается в органах, осуществляющих его выделение из организ­ма: в почках, слюнных железах, молочной железе, в слизистой желудка.

После поступления в кровь неорганический йод активно поглощается щитовидной железой против гра­диента концентрации. Активный транспорт неорганического йода в щитовидной железе происходит при участии йодид/натриевого симпортера и АТФ и регулируется потребностью организма в данном микроэле­менте. Концентрированный в щитовидной железе йодид окисляется в молекулярный йод в присутствии фермента пероксидазы и перекиси водорода в качестве акцептора электронов. Йод в молекулярной фор­ме является высокоактивным и быстро связывается с молекулой аминокислоты тирозина, встроенной в тиреоглобулин и дийодтирозина.

Йодированный тиреоглобулин захватывается обратно клетками щитовидной железы, где он разрушается протеолитическими ферментами, а освобожденные тиреоидные гормоны поступают в кровь. Неиспользованные йодтирозины сохраняются для включения в последующий цикл биосинтеза гормонов щитовидной железы.

Важно знать, что компенсаторные возможности щитовидной железы в условиях дефицита йода необычайно велики, что позволяет ей успешно адаптироваться к условиям легкого дефицита йода. При этом щитовидная железа лишь незначительно увеличивается в размерах, и функция органа практически не страдает.

Но в условиях выраженного дефицита йода, а также при наличии других неблагоприятных факторов, усиливающих эффект дефицита йода, компенсаторные механизмы, в том числе и увеличение размеров железы, не в состоянии полностью устранить отрицательное воздействие факторов внешней среды. В этом случае у пациента развивается хронический дефицит очень важных для жизни человека тиреотропных гормонов, что и является причиной формирования целой серии так называемых йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), неблагоприятно влияющих на состояние здоровья и интеллектуальный уровень населения, испытывающих нехватку йода.

Низкое поступление йода с пищей и водой обусловливает развитие эндемического зоба. Если поступление дан­ного микроэлемента в организм ограничено, нормальная секреция тиреоидных гормонов может быть достигнута только в результате перестройки функционирования щитовидной железы.

Формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме.

Согласно современным представлениям, ТТГ является не единственным стимулятором пролиферации тиреоцитов, его пролиферативные и трофические эффек­ты опосредуются рядом других внутриклеточных факторов.

Снижение внутритиреоидного пула йода приво­дит к усиленной продукции местных тканевых факторов роста:

• инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1);
• эпидермального ростового фактора (ЭРФ);
• основного фактора роста фибробластов(ФРФ).

Йод, попадая в тиреоцит, помимо йодтиронинов (тиреоидных гормонов) образует соединения с липидами — йодолактоны. Йодированные липиды являются ингибиторами продук­ции ИРФ-1 и других ростовых факторов. При отсутствии этой блокады факторы роста запускают пролифе­ративные процессы — увеличение объема щитовидной железы. Таким образом доказано, что обязательным компонентом лечения йоддефицитного зоба является назначение препаратов йода, как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиреоидными гормонами.

Обычно под действием ТТГ и внутриклеточных ростовых факторов тиреоидная клетка начинает увели­чиваться в размерах и размножаться, что приводит к формированию диффузного зоба. В измененной щитовидной железе наиболее активно пролиферирующие группы клеток или фолликулов образуют от­личные от окружающей ткани участки или «узлы», так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Узел редко бывает одиночным. Как правило, их несколько, и они обнаруживаются в различных сегментах щитовидной железы. При длительном воздействии йодного дефицита, что происходит десяти­летиями, в отдельных, активно делящихся тиреоцитах возникает способность автономно — вне регулирующих эффектов ТТГ, продуцировать тиреоидные гормоны. ­

Таким образом, формирование йоддефицитной патологии щитовидной железы включает не­сколько последовательных этапов:

• диффузный нетоксический зоб;

• узловой (многоузловой) нетоксический зоб;

• функциональная автономия щитовидной железы;

• йодиндуцированный тиреотоксикоз.

У детей и подростков, а также лиц детородного возраста чаще встречаются диффузные формы зоба .

В регионах, традиционно эндемичных по зобу, растет напряженность зобной эндемии: все большее число детей, и особенно подростков, имеют увеличение размеров щитовидной железы, стали чаще встречаться выраженные формы зоба, узловой зоб, рак щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит.

Признаки недостатка йода у детей и подростков:

• задержка физического развития;
• снижение физической и интеллектуальной способности;
• сложности при обучении в школе;
• высокий уровень заболеваемости;
• склонность к хроническим заболеваниям;
• у девочек-подростков нарушение становления репродуктивной системы.

У многих детей, проживающих в йоддефицитных регионах и не имеющих классических признаков эндемического кретинизма, интеллектуальный уровень развития все же оказывается на более низком уровне, чем у детей из регионов с достаточным уровнем йода.

При общем осмотре они производят впечатление вполне здоровых детей. Однако при тщательном обследовании у них выявляются некоторое отставание в психическом развитии и минимальные моторные нарушения. Дети с трудом обучаются в школе, плохо выполняют психомоторные тесты, при специальном неврологическом обследовании у них выявляется легкий спазм и ригидность мышц проксимальных отделов конечностей, среди них чаще встречаются дети с нарушением слуха и речи. В дальнейшем эти пациенты не могут овладеть сложной профессией. В регионах с выраженным дефицитом йода пациенты с легкими психомоторными нарушениями могут составлять значительный слой населения.

А также отмечается увеличение объема щитовидной железы: более 97-перцентиля по данным УЗИ по стандартам ВОЗ от 6 до 15 лет, дифференцированы по полу детей и имеют двойную шкалу нормирования – в зависимости от возраста и от площади поверхности тела.

Стандартные нормативы тиреоидного объема в зависимости от возраста и пола детей (97-перцентиль; по данным УЗИ)

Стандарты (мл) Возраст (лет)	девочки	мальчики
6 лет	3,6	3,8
7 лет	4,2	4,0
8 лет	4,9	4,3
9 лет	5,7	4,8
10 лет	4,8	5,5
11 лет	7,4	6,4
12 лет	8,3	7,4
13 лет	9,3	8,5
14 лет	10,4	9,9
15 лет	11,4	11,4

Стандартные нормативы тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела и пола детей (97-перцентиль; по данным УЗИ)

Стандарты (мл) Площадь поверхности тела (м2)	девочки	мальчики
0,8	3,4	3,3
0,9	4,2	3,8
1,0	5	4,2
1,1	5,9	5
1,2	6,7	5,7
1,3	7,6	6,6
1,4	8,4	7,6
1,5	9,3	8,6
1,6	10,2	9,9
1,7	11,1	11,2

Каждый человек, проживающий в йоддефицитных регионах и имеющий нормальные размеры щитовидной железы, должен проводить йодную профилактику, а пациент с увеличенной щитовидной железой — лечение эндемического зоба препаратами, содержащими йод или тироксин.

При решении вопроса о характере терапии зоба следует помнить, что и в йоддефицитных регионах, особенно в тех случаях, когда регион экологически загрязнен, помимо эндемического (йоддефицитного) зоба может формироваться аутоиммунный тиреоидит (АИТ).

На начальных этапах АИТ характеризуется теми же клиническими признаками, что и эндемический зоб: диффузным увеличением размеров щитовидной железы и клинически эутиреоидным состоянием. Следовательно, до начала терапии, чтобы определиться с тактикой лечения зоба, необходимо провести дифференциальную диагностику эндемического зоба и АИТ. Это требование обусловлено тем, что в лечении АИТ используется только тироксин — йодистые препараты при этом заболевании абсолютно неэффективны, и не исключено, что они могут усиливать процессы аутоагрессии к щитовидной железе.

Поэтому требуется исключение признаков аутоиммунного тиреоидита — типичная эхографическая картина и высокий уровень специфических антител в крови. При исключении АИТ у пациента с зобом, проживающего в йоддефицитном регионе, устанавливают диагноз эндемического (йоддефицитного) зоба и назначают лечение.

Тактика лечения йоддефицитных состояний

При установлении диагноза эндемического зоба всегда начинают лечение с назначения йода.

При этом у детей и подростков используют практически физиологические дозы йода (150-200 мкг/сут.). Эта терапия при наличии йоддефицитного зоба, безусловно, патогенетически более оправданна, т. к. способствует, в условиях поступления в щитовидную железу адекватного количества йода, восстановлению ее функции, нормализации уровня ТГ и, следовательно, нормализации размеров органа.

Однако в тех случаях, когда в генезе зоба, помимо дефицита йода, играют значительную роль другие струмогенные факторы, препараты йода не в состоянии восстановить функцию щитовидной железы и нормализовать ее размеры. Следовательно, если на фоне лечения препаратами йода щитовидная железа в течение 6 мес. не нормализуется в размерах или не имеет явную тенденцию к нормализации, то необходимо приступить к лечению тироксином. По данным большинства исследователей, на фоне лечения йодсодержащими препаратами нормализация размеров щитовидной железы в течение 6-9 мес. наступает у 50-65% детей и подростков. У остальных пациентов щитовидная железа остается прежних размеров или даже увеличивается. Именно эти пациенты и нуждаются в лечении тироксином.

Для достижения максимальной эффективности лечения очень важно установить дозу тироксина.

Начальная доза препарата для лечения эндемического зоба составляет 2,6-3,0 мкг/сут. Затем, под контролем уровня ТТГ в крови, подбирается адекватная доза для длительного лечения. Именно на этих дозах препарата отмечается быстрый терапевтический эффект: у части пациентов (с малым сроком существования и небольшими размерами зоба) щитовидная железа нормализуется в течение ближайших 6 мес. лечения, иногда (большой, длительно существующий зоб) требуется более длительное лечение (до двух лет). В случае неудовлетворительных результатов лечения необходимо проверить адекватность дозы препарата.

При достижении нормальных размеров щитовидной железы, независимо от вида лечения, пациент, если он продолжает проживать в йоддефицитном регионе, переводится на профилактический прием йодсодержащих препаратов. В тех случаях, когда на фоне приема йодсодержащих препаратов возникает рецидив зоба, пациент переводится на лечение тиреоидными препаратами, т. к. в генезе данного зоба, помимо дефицита йода, безусловно, ведущую роль играют другие зобогенные факторы.

Основной причиной формирования зоба является дефицит йода в окружающей природной среде. В связи с этим в регионах зобной эндемии необходимо в первую очередь определить наличие и тяжесть йодной недостаточности (исследуется медиана йодурии) и приступить к организации массовой и групповой йодной профилактики.

Каждый человек, проживающий в подобном регионе, должен знать о необходимости употреблять только йодированную соль, а люди, входящие в группу повышенного риска по йоддефицитным заболеваниям, должны ежедневно употреблять йодсодержащие препараты.