Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи, чуть ниже щитовидного хряща, перед трахеей, охватывая спереди и с боков ее верхние кольца. Она состоит из 2-х долей, соединенных перешейком.
Закладка щитовидной железы происходит на 3-5-й нед эмбрионального развития. Примерно с 10-12-й неделе беременности щитовидная железа плода приобретает способность захватывать йод.
Функциональной единицей щитовидной железы является фолликул. По форме фолликул щитовидной железы представляет собой округлое образование в виде шара, диаметром от 50 до 200 мкм. Стенки фолликула выстланы эпителиальными клетками – тиреоцитами, а полость заполнена коллоидом, основным компонентом которого является тиреоглобулин. На его поверхности происходит синтез и депонирование тиреоидных гормонов: тироксина и трийодтиронина, содержащих соответственно 4 и 3 атома йода. По мере необходимости Т4 и ТЗ сек-ретируются в кровь, при этом концентрация Т4 в 10-20 раз превышает концентрацию ТЗ.
Ежедневно щитовидная железа при достаточном поступлении йода секретирует 90-110 мкг тироксина (Т4) и 5-10 мкг трийодтиронина (Т3).
Тиреоидные гормоны циркулируют в крови в двух состояниях:
- в свободной форме;
- связанной с транспортными белками.
Между связанными и свободными фракциями гормонов установлено динамическое равновесие. Падение концентрации свободного гормона ведет к уменьшению связывания и наоборот. Эта буферная система позволяет сохранять постоянную концентрацию свободных гормонов в крови.
Регуляция функции щитовидной железы
Главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), который, в свою очередь, находится под контролем гипоталамуса, вырабатывающего тиролиберин (ТРГ). Регуляция секреции ТРГ и ТТГ осуществляется при помощи механизма отрицательной обратной связи и тесно связана с уровнями Т4 и ТЗ в крови.
Если содержание тиреоидных гормонов снижается,секреция ТРГ и ТТГ быстро возрастает, и концентрация тиреоидных гормонов в крови восстанавливается и поддерживается оптимальная концентрация тиреоидных гормонов в крови.
Йод и его значение для организма ребенка
В большинстве регионов России в природной окружающей среде содержится недостаточное количество йода. В то же время известно, что йод является необходимым компонентом для синтеза гормонов щитовидной железы. Следовательно, дефицит йода в окружающей природной среде приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов и является причиной снижения функциональной активности щитовидной железы.
В организме здорового человека содержится около 15-20 мг йода, из которых 70-80% находится в щитовидной железе.
Йод, поступающий с пищей в виде йодида, всасывается в желудочно-кишечном тракте и пополняет пул неорганического йода во внеклеточной жидкости. Из крови он легко проникает в различные органы и ткани. Значительная часть всосавшегося йода (до 17% введенного количества) избирательно поглощается щитовидной железой. Частично йод накапливается в органах, осуществляющих его выделение из организма: в почках, слюнных железах, молочной железе, в слизистой желудка.
После поступления в кровь неорганический йод активно поглощается щитовидной железой против градиента концентрации. Активный транспорт неорганического йода в щитовидной железе происходит при участии йодид/натриевого симпортера и АТФ и регулируется потребностью организма в данном микроэлементе. Концентрированный в щитовидной железе йодид окисляется в молекулярный йод в присутствии фермента пероксидазы и перекиси водорода в качестве акцептора электронов. Йод в молекулярной форме является высокоактивным и быстро связывается с молекулой аминокислоты тирозина, встроенной в тиреоглобулин и дийодтирозина.
Йодированный тиреоглобулин захватывается обратно клетками щитовидной железы, где он разрушается протеолитическими ферментами, а освобожденные тиреоидные гормоны поступают в кровь. Неиспользованные йодтирозины сохраняются для включения в последующий цикл биосинтеза гормонов щитовидной железы.
Важно знать, что компенсаторные возможности щитовидной железы в условиях дефицита йода необычайно велики, что позволяет ей успешно адаптироваться к условиям легкого дефицита йода. При этом щитовидная железа лишь незначительно увеличивается в размерах, и функция органа практически не страдает.
Но в условиях выраженного дефицита йода, а также при наличии других неблагоприятных факторов, усиливающих эффект дефицита йода, компенсаторные механизмы, в том числе и увеличение размеров железы, не в состоянии полностью устранить отрицательное воздействие факторов внешней среды. В этом случае у пациента развивается хронический дефицит очень важных для жизни человека тиреотропных гормонов, что и является причиной формирования целой серии так называемых йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), неблагоприятно влияющих на состояние здоровья и интеллектуальный уровень населения, испытывающих нехватку йода.
Низкое поступление йода с пищей и водой обусловливает развитие эндемического зоба. Если поступление данного микроэлемента в организм ограничено, нормальная секреция тиреоидных гормонов может быть достигнута только в результате перестройки функционирования щитовидной железы.
Формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме.
Согласно современным представлениям, ТТГ является не единственным стимулятором пролиферации тиреоцитов, его пролиферативные и трофические эффекты опосредуются рядом других внутриклеточных факторов.
Снижение внутритиреоидного пула йода приводит к усиленной продукции местных тканевых факторов роста:
- инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1);
- эпидермального ростового фактора (ЭРФ);
- основного фактора роста фибробластов(ФРФ).
Йод, попадая в тиреоцит, помимо йодтиронинов (тиреоидных гормонов) образует соединения с липидами – йодолактоны. Йодированные липиды являются ингибиторами продукции ИРФ-1 и других ростовых факторов. При отсутствии этой блокады факторы роста запускают пролиферативные процессы – увеличение объема щитовидной железы. Таким образом доказано, что обязательным компонентом лечения йоддефицитного зоба является назначение препаратов йода, как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиреоидными гормонами.
Обычно под действием ТТГ и внутриклеточных ростовых факторов тиреоидная клетка начинает увеличиваться в размерах и размножаться, что приводит к формированию диффузного зоба. В измененной щитовидной железе наиболее активно пролиферирующие группы клеток или фолликулов образуют отличные от окружающей ткани участки или «узлы», так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Узел редко бывает одиночным. Как правило, их несколько, и они обнаруживаются в различных сегментах щитовидной железы. При длительном воздействии йодного дефицита, что происходит десятилетиями, в отдельных, активно делящихся тиреоцитах возникает способность автономно – вне регулирующих эффектов ТТГ, продуцировать тиреоидные гормоны.
Таким образом, формирование йоддефицитной патологии щитовидной железы включает несколько последовательных этапов:
• диффузный нетоксический зоб;
• узловой (многоузловой) нетоксический зоб;
• функциональная автономия щитовидной железы;
• йодиндуцированный тиреотоксикоз.
У детей и подростков, а также лиц детородного возраста чаще встречаются диффузные формы зоба .
В регионах, традиционно эндемичных по зобу, растет напряженность зобной эндемии: все большее число детей, и особенно подростков, имеют увеличение размеров щитовидной железы, стали чаще встречаться выраженные формы зоба, узловой зоб, рак щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит.
Признаки недостатка йода у детей и подростков:
- задержка физического развития;
- снижение физической и интеллектуальной способности;
- сложности при обучении в школе;
- высокий уровень заболеваемости;
- склонность к хроническим заболеваниям;
- у девочек-подростков нарушение становления репродуктивной системы.
У многих детей, проживающих в йоддефицитных регионах и не имеющих классических признаков эндемического кретинизма, интеллектуальный уровень развития все же оказывается на более низком уровне, чем у детей из регионов с достаточным уровнем йода.
При общем осмотре они производят впечатление вполне здоровых детей. Однако при тщательном обследовании у них выявляются некоторое отставание в психическом развитии и минимальные моторные нарушения. Дети с трудом обучаются в школе, плохо выполняют психомоторные тесты, при специальном неврологическом обследовании у них выявляется легкий спазм и ригидность мышц проксимальных отделов конечностей, среди них чаще встречаются дети с нарушением слуха и речи. В дальнейшем эти пациенты не могут овладеть сложной профессией. В регионах с выраженным дефицитом йода пациенты с легкими психомоторными нарушениями могут составлять значительный слой населения.
А также отмечается увеличение объема щитовидной железы: более 97-перцентиля по данным УЗИ по стандартам ВОЗ от 6 до 15 лет, дифференцированы по полу детей и имеют двойную шкалу нормирования – в зависимости от возраста и от площади поверхности тела.
Стандартные нормативы тиреоидного объема в зависимости от возраста и пола детей (97-перцентиль; по данным УЗИ)
| Стандарты (мл) Возраст (лет) | девочки | мальчики |
| 6 лет | 3,6 | 3,8 |
| 7 лет | 4,2 | 4,0 |
| 8 лет | 4,9 | 4,3 |
| 9 лет | 5,7 | 4,8 |
| 10 лет | 4,8 | 5,5 |
| 11 лет | 7,4 | 6,4 |
| 12 лет | 8,3 | 7,4 |
| 13 лет | 9,3 | 8,5 |
| 14 лет | 10,4 | 9,9 |
| 15 лет | 11,4 | 11,4 |
Стандартные нормативы тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела и пола детей (97-перцентиль; по данным УЗИ)
| Стандарты (мл) Площадь поверхности тела (м2) | девочки | мальчики |
| 0,8 | 3,4 | 3,3 |
| 0,9 | 4,2 | 3,8 |
| 1,0 | 5 | 4,2 |
| 1,1 | 5,9 | 5 |
| 1,2 | 6,7 | 5,7 |
| 1,3 | 7,6 | 6,6 |
| 1,4 | 8,4 | 7,6 |
| 1,5 | 9,3 | 8,6 |
| 1,6 | 10,2 | 9,9 |
| 1,7 | 11,1 | 11,2 |
Каждый человек, проживающий в йоддефицитных регионах и имеющий нормальные размеры щитовидной железы, должен проводить йодную профилактику, а пациент с увеличенной щитовидной железой — лечение эндемического зоба препаратами, содержащими йод или тироксин.
При решении вопроса о характере терапии зоба следует помнить, что и в йоддефицитных регионах, особенно в тех случаях, когда регион экологически загрязнен, помимо эндемического (йоддефицитного) зоба может формироваться аутоиммунный тиреоидит (АИТ).
На начальных этапах АИТ характеризуется теми же клиническими признаками, что и эндемический зоб: диффузным увеличением размеров щитовидной железы и клинически эутиреоидным состоянием. Следовательно, до начала терапии, чтобы определиться с тактикой лечения зоба, необходимо провести дифференциальную диагностику эндемического зоба и АИТ. Это требование обусловлено тем, что в лечении АИТ используется только тироксин — йодистые препараты при этом заболевании абсолютно неэффективны, и не исключено, что они могут усиливать процессы аутоагрессии к щитовидной железе.
Поэтому требуется исключение признаков аутоиммунного тиреоидита – типичная эхографическая картина и высокий уровень специфических антител в крови. При исключении АИТ у пациента с зобом, проживающего в йоддефицитном регионе, устанавливают диагноз эндемического (йоддефицитного) зоба и назначают лечение.
Тактика лечения йоддефицитных состояний
При установлении диагноза эндемического зоба всегда начинают лечение с назначения йода.
При этом у детей и подростков используют практически физиологические дозы йода (150-200 мкг/сут.). Эта терапия при наличии йоддефицитного зоба, безусловно, патогенетически более оправданна, т. к. способствует, в условиях поступления в щитовидную железу адекватного количества йода, восстановлению ее функции, нормализации уровня ТГ и, следовательно, нормализации размеров органа.
Однако в тех случаях, когда в генезе зоба, помимо дефицита йода, играют значительную роль другие струмогенные факторы, препараты йода не в состоянии восстановить функцию щитовидной железы и нормализовать ее размеры. Следовательно, если на фоне лечения препаратами йода щитовидная железа в течение 6 мес. не нормализуется в размерах или не имеет явную тенденцию к нормализации, то необходимо приступить к лечению тироксином. По данным большинства исследователей, на фоне лечения йодсодержащими препаратами нормализация размеров щитовидной железы в течение 6-9 мес. наступает у 50-65% детей и подростков. У остальных пациентов щитовидная железа остается прежних размеров или даже увеличивается. Именно эти пациенты и нуждаются в лечении тироксином.
Для достижения максимальной эффективности лечения очень важно установить дозу тироксина.
Начальная доза препарата для лечения эндемического зоба составляет 2,6-3,0 мкг/сут. Затем, под контролем уровня ТТГ в крови, подбирается адекватная доза для длительного лечения. Именно на этих дозах препарата отмечается быстрый терапевтический эффект: у части пациентов (с малым сроком существования и небольшими размерами зоба) щитовидная железа нормализуется в течение ближайших 6 мес. лечения, иногда (большой, длительно существующий зоб) требуется более длительное лечение (до двух лет). В случае неудовлетворительных результатов лечения необходимо проверить адекватность дозы препарата.
При достижении нормальных размеров щитовидной железы, независимо от вида лечения, пациент, если он продолжает проживать в йоддефицитном регионе, переводится на профилактический прием йодсодержащих препаратов. В тех случаях, когда на фоне приема йодсодержащих препаратов возникает рецидив зоба, пациент переводится на лечение тиреоидными препаратами, т. к. в генезе данного зоба, помимо дефицита йода, безусловно, ведущую роль играют другие зобогенные факторы.
Основной причиной формирования зоба является дефицит йода в окружающей природной среде. В связи с этим в регионах зобной эндемии необходимо в первую очередь определить наличие и тяжесть йодной недостаточности (исследуется медиана йодурии) и приступить к организации массовой и групповой йодной профилактики.
Каждый человек, проживающий в подобном регионе, должен знать о необходимости употреблять только йодированную соль, а люди, входящие в группу повышенного риска по йоддефицитным заболеваниям, должны ежедневно употреблять йодсодержащие препараты.
