Микропения (микропенис) у детей и подростков

Микропения — это аномальное уменьшение длины полового члена на более чем 2,5 SD (сигмальных отклонения) меньше средних показателей у здоровых мальчиков определенного возраста.

Эта патология во взрослом возрасте может вызывать затруднение для полноценной половой жизни.

Нарушение формирования полового члена у мальчиков может быть обусловлено структурными или гормональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе во внутриутробном периоде. Микропенис обычно распознается вскоре после рождения.

Нормальный размер полового члена у новорожденных 3,9 + (-)0,9 см (1 сигмальное отклонение).

При этом если рассчитать 2,5 SD, то получается 0,9Х2,5 =2,25 см, следовательно 3,9 – 2,25 = 1,65.

В период новорожденности половой член менее 1,65 см будет считаться микропенисом.

Развитие половой системы мальчика во внутриутробном периоде

Формирование полового тракта во внутриутробном периоде определяется взаимодействием трех групп факторов:

  • генетического механизма;
  • внутренних эпигенетических факторов (ферментные системы, гормоны);
  • внешних эпигенетических факторов, отражающих влияние внешней среды.

Генетический мужской пол определяет Y-хромосома (в том числе ген SRY, относящийся к семейству ДНК-регуляторных генов Sox).

Ген SRY кодирует регуляторный фактор TDF (Testis-Determining Factor). TDF обуславливает дифференцировку мужского типа гонад из изначально бипотентных половых желез (одинаковых для мальчиков и девочек).

Поэтому до 6-й недели эмбриональной жизни зародыш морфологически одинаков как для женского, так и для мужского пола.

На 6–7 неделе появляются половой бугорок, уретральная щель, ограниченная уретральными и лабиоскротальными складками.

Критическая стадия развития индифферентных гонад — 8-я неделя внутриутробного развития.

Под влиянием регуляторного фактора TDF, а также генов Sox гонадные валики развиваются как тестикулы из мозгового слоя зародыша. Элементами развивающихся тестикул являются сперматогонии и мезенхимальная ткань. Из клеток мезенхимы у эмбрионов мужского пола образуются клетки Лейдига, которые секретируют тестостерон с 9-й недели под контролем гонадотропинов (хорионического и гипофизарного).

Высокая гормональная активность фетальных яичек необходима для дальнейшего формирования полового тракта у плода мужского пола.

Наружные половые органы формируются с 12-й по 20-ю неделю внутри­утробного периода. Основой развития наружных половых органов плодов обоего пола являются половой бугорок, лабиоскротальные валики и урогенитальный синус.

Нисхождение яичек из брюшной полости начинается с 3-го месяца эмбриональной жизни, а к 8–9 месяцу тестикулы опускаются в мошонку. Их опускание обусловлено как механическими факторами (внутрибрюшное давление, атрофия и укорочение пахового тяжа, неравномерный рост структур, участвующих в этом процессе), так и гормональными (влияние плацентарных гонадотропинов, андрогенов фетальных яичек, гонадотропных гормонов гипофиза плода). Нисхождение яичек совпадает с их максимальной андрогенной активностью

Дифференцировка полового тракта происходит в период раннего эмбриогенеза, предопределяется генетическими факторами и обусловливается гормональной функцией фетальных гонад. Недостаточная гормональная активность гипоталамус – гипофиз – половые железы вызывает недостаточное развитие наружных и внутренних половых органов, в том числе и микропению.

Регуляция формирования и функционирования половой системы ребенка

Условно можно выделить три основных уровня гормональной регуляции:

  • центральный — кора головного мозга, подкорковые образования, ядра гипоталамуса, эпифиз, аденогипофиз;
  • периферический — половые железы, надпочечники и секретируемые ими гормоны и их метаболиты;
  • тканевый — специфические рецепторы в органах-мишенях, с которыми взаимодействуют половые гормоны и их активные метаболиты.

Изменения на любом из этих уровней может изменить правильное формирование и/или рост и дифференцировку половой системы мальчика.

Непосредственно в регуляции половой системы принимают участие три тропных гормона гипофиза: ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон)и пролактин (ПРЛ). Другие гипофизарные гормоны — тиреотропный (ТТГ), соматотропный (СТГ), адренокортикотропный (АКТГ) — также влияют на стероидпродуцирующие клетки гонад.

Половая или репродуктивная система функционирует на протяжении всего развития ребенка, начиная с внутриутробного периода.

В процессе становления половой функции у ребенка можно выделить 4 основных «критических» периода:

  • внутриутробный (фетальный);
  • период новорожденности;
  • препубертатный;
  • пубертатный.

Максимальная концентрация тестостерона в крови плода мужского пола, свойственная взрослым мужчинам, выявляется между 10-й и 18-й неделями внутриутробного развития. Это обусловлено прежде всего участием тестостерона и его активного метаболита 5α-дигидротестостерона в формировании внутренних и наружных гениталий мальчика. Рост генитального бугорка продолжается в течение всего пренатального периода.

Причины синдрома микопении

Формирование наружных гениталий у мальчиков в эмбриональный период требует значительного количества андрогенных гормонов. Снижение биосинтеза тестостерона в эмбриональном тестикуле или дефект активности его ферментов (5a-редуктазной активности) нарушает маскулинизацию наружных половых органов вплоть до формирования ложного мужского гермафродитизма, а также влияет на размер наружных гениталий и формирование у ребенка микропениса.

Микропения является симптомом многих врожденных эндокринных аномалий, протекающих с гипер- или гипогонадотропным гипогонадизмом – недостаточной продукцией тестостерона и/или гормонов, активирующих его продуцирование (ЛГ и ФСГ).

Причинами синдрома микропении могут быть:

Вид Причина Проявления
Изолированный
микропенис
Неполная резистентность
(нечувствительность тканей)
к половым гормонам,
особенно во внутриутробном периоде,
отрицательные воздействия на плод
Возможно сочетание
с гипоплазией
пещеристых тел
Микропенис при
гипогонадизме
(нарушения продукции
гормонов: тестостерона,
ЛГ и ФСГ)
При нарушениях функционирования
аденогипофиза, тканей яичек, сочетание
первичного и вторичного гипогонадизма
Микропенис +
специфические симптомы
заболеваний
Идиопатический
микропенис
Причина в большинстве случаев
неизвестна.
Может быть связана с приемом мамой
во время беременности лекарственных
средств

Возможно сочетание
с гипоплазией
пещеристых тел

Важнейшим этапом полового развития ребенка является пубертат. В этот период происходит сложная многоэтапная перестройка гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. По мере увеличения тестикул увеличиваются размеры пениса: вначале длина, а затем его диаметр.

Отсутствие роста пениса и яичек по мере взросления ребенка, у мальчиков в среднем в 12-14 лет – причина обратиться к урологу и детскому эндокринологу.

Но при этом есть еще и другие причины отсутствия роста пениса у мальчиков – функциональная задержка роста и пубертата, тяжелые соматические и инфекционные заболевания. Эти причины связаны с обратимыми изменениями пульсационного физиологического ритма работы гипофиз – гипоталамус – половые железы, которые постепенно нормализуются.

Важным фактором микропении и гипогонадизма считается ожирение или недостаточность питания, они имеют разные механизмы, но при нормализации веса – отмечается нормализация работы гормональной системы гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений и их воздействия на гонады.

Также отмечается ложный гипогенитализм – нависающая над лобком кожно-жировая складка и складка жира в паховых областях создают впечатление недоразвития полового члена и мошонки.


Клиника микропении

Диагноз микропенис ставится на основании правильно измеренной длины пениса.

Если длина вытянутого полового члена меньше на 2,5 стандартных отклонения, чем у среднестатистического пациента с нормальными внутренними и внешними мужскими половыми органами, ставится диагноз микропении.

Также выделяют индивидуальные варианты полового созревания, которое включает и рост полового члена в длину.

Но при этом в случае позднего и/или медленного полового созревания у мальчиков требуется постоянное наблюдение детского уролога-андролога и детского эндокринолога.

Мошонка в некоторых случаях может быть недоразвита. Яички находятся в мошонке, но функция их может быть снижена. У некоторых пациентов нарушается опускание яичек (крипторхизм).

Объем яичек часто бывает ниже нормальных значений.

Микропения является симптомом многих врожденных эндокринных аномалий, протекающих с гипер- или гипогонадотропным гипогонадизмом.

Синдром Кляйнфельтера — патология половой хромосомы, проявляется наличием как минимум одной лишней X хромосомы (47ХХУ) или мозаичным кариотипом.
До пубертатного возраста у мальчиков могут обнаруживаться крипторхизм и маленькие размеры полового
члена. В пубертатном периоде характерна гинекомастия, высокорослость, евнухоидные пропорции тела.
Размер тестикул остается допубертатным, консистенция их плотная.
Данный синдром характеризуется кариотипом 47XXY, гипергонадотропным гипогонадизмом (гипоплазия
яичек и микропения), бесплодием, сниженным количеством волос на теле, гинекомастией,
снижением интеллекта, деформацией костей и высоким ростом.
Показано кариотипирование.
ХХ-мужчины – половой член и мошонка сформированы по мужскому типу, однако половой член может
быть укорочен, встречается гипоспадия. Внутренние половые органы соответствуют мужскому полу.
Тестикулы в пубертатном возрасте остаются небольшого размера, плотные, как у пациентов с синдромом
Кляйнфельтера. Взрослые ХХ-мужчины способны к половой жизни, но они бесплодны.
Содержание ЛГ и ФСГ повышено.
Синдром Нуан – связан с мутациями в гене PTPN11 (12q24.1) или мутации в SOS гене (2р22-р21).
Он проявляется крипторхизмом, микропенисом и гипоплазией мошонки. Помимо этого у части больных в
пубертатном возрасте формируется клиника евнухоидизма.
Нередко при этом синдроме выявляются крыловидные складки на шее, треугольное лицо, вальгусная
деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп, птоз, впалая грудная
клетка, пороки правых отделов сердца, умственная отсталость. Низкий уровень тестостерона в крови
сочетается с повышением уровней ЛГ и ФСГ.
Синдром анорхизма – это внутри­утробное, генетически детерминированное поражение гонад (мутации гена INSL на 19р).
При рождении наружные половые органы сформированы правильно, но в некоторых случаях встречается
микропенис и уменьшение мошонки. Яички отсутствуют. Экстрагенитальные признаки гипогонадизма
формируются после 12–14 лет. Половое созревание в пубертатном периоде отсутствует. Наблюдается
инволюция вторичных половых признаков, ожирение и евнухоидизм.
В крови низкий уровень тестостерона, но высокое содержание ЛГ и ФСГ. Проба с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) отрицательная.
Дисгенезия гонад – количественные и структурные хромосомные аберрации, не исключена генная мутация.
Неправильное строение наружных половых органов выявляется при рождении ребенка.
Клиническая симптоматика: больной имеет дисгенетичное яичко, производные парамезонефральных
(влагалище, матку, маточные трубы) протоков и мезонефральных (придаток яичка) протоков.
Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм – снижена секреция ЛГ и ФСГ в отдельности или оба
гормона одновременно. Наследуется аутосомно-рецессивно.
При рождении у мальчика отмечается недоразвитие мошонки, одно- или двусторонний крипторхизм с
паховой дистопией гипоплазированных яичек, микропенис. До пубертата формируются евнухоидизм,
отсутствие полового созревания, высокий рост, ожирение, гинекомастия.
Снижены уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови.
Синдром Каллмана — это генетически разнородная наследственная болезнь, проявляющаяся
гипофизарным гипогонадизмом в сочетании с аносмией (нарушением обоняния). Микропенис встречается
при грубом дефекте секреции ЛГ-РГ-гормонов. В некоторых случаях могут присутствовать другие аномалии
развития, которые включают почечный агенез, заячью губу и/или волчье небо, селективный агенез зубов и
двуручную синкинезию.
Синдром Прадера – Вилли – нейрогенетическое мультисистемное заболевание, развивается вследствие
повреждения критического района хромосомы 15 (сегмента q11.2-q13).
В течении заболевания можно выделить две фазы:
1) первая — свойственна детям 12–18 месяцев жизни. Она характеризуется выраженной мышечной гипотонией, снижением рефлексов Моро, сосательного и глотательного, что затрудняет кормление ребенка;
2) вторая — наступает позже, через несколько недель или месяцев. Проявляется полифагией, постоянным
чувством голода, приводящим к развитию ожирения, причем отложение жира наблюдается
преимущественно на туловище и в проксимальных отделах конечностей. Мышечная гипотония постепенно уменьшается и к школьному возрасту почти полностью исчезает.
Стопы и кисти больных диспропорционально маленькие — акромикрия.
Встречаются и другие аномалии:
1) высокий, узкий лоб;
2) миндалевидный разрез глазных щелей с тонкими, опущенными веками;
3) кожа и волосы светлее, чем у всех других членов семьи;
4) гипопигментация радужки;
5) задержка моторного развития;
6) микродонтия, гипоплазия хрящей ушных раковин, сколиоз, глаукома.
Отмечается гипогонадизм (гипоплазия полового члена и мошонки, крипторхизм).
Рост больных нередко снижен.
Синдром Барде–Бидля — генетическая патология, связанная с цилиопатией.
Заболевание характеризуется ожирением, микрогенитализмом и крипторхизмом, олигофренией,
полидактилией, поликистозом почек, спастической параплегией, пигментной ретинопатией.
Уровень ЛГ и ФСГ низкий.
Гиперпролактинемический гипогонадизм – ингибируется секреция гонадолиберина и уменьшается частота и амплитуда пульсовой секреции ЛГ, снижается уровень тестостерона в сыворотке крови.
У мальчиков в препубертатном периоде развиваются евнухоидные пропорции тела: относительно длинные конечности, высокая талия, бедра относительно шире пояса нижних конечностей, отложение жира в области сосков, живота, у гребешков подвздошных костей, мышцы дряблые, слабые, голос высокий детский.
Тестикулы и пенис могут быть умеренно гипоплазированы.
В пубертатном периоде могут отсутствовать вторичные половые признаки.
Половое влечение и фертильность снижены.
Неполная форма (синдром Рейфей­нштейна) – строение наружных гениталий отражает различную степень дефицита андрогенов в период внутриутробного развития. У детей при этой форме выявляется гипоспадия
высокой степени с разделенной мошонкой, микропенис, тестикулы находятся в расщепленной мошонке или в паховом канале.
При гистологическом исследовании количество клеток Лейдига увеличено, сперматогенез нарушен.
Уровень ЛГ и тестостерона повышен.
Гипоплазия и агенезия клеток Лейдига – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушаются
дифференцировка клеток Лейдига и синтез тестостерона.
При рождении наружные гениталии сформированы правильно. Яички уменьшены, возможен крипторхизм. В пубертатном возрасте формируется клиника евнухоидизма с ожирением, недоразвитием наружных
половых органов, отсутствием полового оволосения.
Уровень ЛГ высокий, снижена концентрация тестостерона и ДГТ, проба с ХГЧ отрицательная.
Уровень ФСГ в детстве нормальный, в пубертате снижен.
Дефект 17 – редуктазы – изолированное нарушение синтеза тестостерон (андростен­дион не превращается в
тестостерон).
Клиническая симптоматика у больных мужского пола включает проявление недостаточности тестостерона в пренатальном (гипоспадия), а в дальнейшем в пубертатном и постпубертатном периодах симптомы
гипогонадизма. Однако андростендион может беспрепятственно превращаться в эстрогены.
В пубертатном периоде может развиться гинекомастия.
Врожденная дисфункция коры надпочечников – различные формы вызывают дефицита ферментов вызывают неправильное строение наружных половых органов, в дальнейшем нарастают симптомы
гиперандрогении, которые проявляются у мальчиков симптомами ложного преждевременного полового
развития, а у девочек прогрессируют симптомы вирилизации.
Вследствие избыточного количества надпочечниковых андрогенов происходит ускорение костного возраста, что обусловливает конечную низкорослость.

Микропенис иногда является симптомом врожденного дефицита гормона роста или врожденного гипопитуитаризма.

В некоторых случаях причину микропении установить не удается. У таких пациентов не выявляется эндокринной дисфункции.

При функциональной задержке полового развития, когда наружные половые органы имеют допубертатный вид, у подростков, как правило, отсутствуют другие признаки полового развития:

  • мутация голоса;
  • оволосение на лице;
  • гипертрофия плечевого пояса;
  • активность потовых и сальных желез;
  • наблюдается отставание в росте.

Базальная концентрация гонадотропных и половых гормонов соответствует допубертатным значениям. Помогают в диагностике функциональные пробы с ЛР-РГ. В ответ на введение последнего увеличивается выброс ЛГ. Костный возраст у таких подростков отстает от паспортного на 2–3 года.

О ложной микропении (скрытом половом члене) говорят в том случае, когда половой член нормального размера, правильно сформирован, имеет хорошо развитые кавернозные тела и головку, но скрыт окружающими тканями. Такая картина наблюдается при ожирении — половой член скрыт в избыточной подкожно-жировой клетчатке, но хорошо выводится из нее. В пубертатном периоде у некоторых подростков выявляется гормональная дисфункция.

Диагностика

Определяют размеры полового члена и яичек, стадии полового созревания.

ВозрастРазмер в норме
и SD

– 2,5 SD
(минимальный
размер)
Доношенные
новорожденные
3,5 (0.4) см2,5 см
6-12 месяцев4.3 (0,8) см2,3 см
1-3 года4,7 (0,8) см2,6 (в год) – 2, 9 (в 2 года)
3-5 лет5,5 (0,9) см3,3 (в 3 года) – 3,5 (в 4 года)
5-6 лет6,0 (0,9) см3,8 см
6 – 7 лет6,1 (0,9) см3,9 см
7 – 8 лет6,2 (1,0) см3,7 см
8 – 9 лет6,3 (1,0) см3,8 см
9 – 10 лет6,3 (1,0) см3,8 см
10 – 11 лет6,4 (1,1) см3,7 см
11 – 13 лет6,5 (1,3) см3,4 см
13 – 15 лет7,0 (1,2) см4,0 см
15 – 16 лет9,0 (1,6) см5,0 см
16 – 18 лет10, 0 (1,7) см5,7 см
взрослые13,3 (1,6) см9,3 см
аномальное уменьшение
длины полового члена
на более чем 2,5 SD
(сигмальных отклонения)
меньше средних показателей
у здоровых мальчиков – микропения

С целью дифференциальной диагностики проводят исследования:

  • кариотипа;
  • молекулярно-генетические;
  • УЗИ органов малого таза;
  • компьютерную и магнитно-резонансную томографию черепа;
  • костного возраста;
  • офтальмологические;
  • гормональные (тестостерон, ЛГ и ФСГ, но при этом нужно учитывать индивидуальные пульсовые режими продукции этих гормонов, поэтому требуется как минимум двукратное их определение, перерасчет свободного тестостерона, наблюдение в динамике);
  • функциональные пробы с ЛГ-РГ, с ХГЧ.

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *